Quadriceps V

Behalve het eigen jaarcongres organiseert V&VN Praktijkverpleegkundigen & Praktijkondersteuners ook jaarlijks een samenwerkingscongres over complexe chronische zorg, met andere beroepsorganisaties uit de eerste en tweede lijn. Quadriceps is het samenwerkingsverband met doktersassistenten, hart- en vaat-, diabetes- en longverpleegkundigen.

Op 4 februari 2010 vierde Quadriceps zijn eerste lustrum, Quadriceps V, met actuele thema’s als integrale bekostiging, comorbiditeit bij cardiovasculaire ziekten, obesitas bij kinderen en incretinemimetica bij diabetes type 2.

Meer over Quadriceps V: tijdschrift De Praktijk nr. 1, 2010 (gratis voor leden van V&VN Praktijkverpleegkundigen & Praktijkondersteuners).

Comorbiditeit bij de ‘cardiovasculaire patiënt’

Internist-nefroloog-vasculair geneeskundige Karin Kaasjager (Rijnstate ziekenhuis, Arnhem) opende Quadriceps V. Kaasjager: ‘Dagelijks zie ik mensen met de combinatie diabetes-hypertensie-atherosclerose. Hoe zet je samen met de patiënt een goed behandeltraject in? Richtlijnen kunnen elkaar bijten, maar kunnen ook overlappen.’

Kaasjager: ‘De gezondheidszorg is gericht op herstel, terwijl we vaak te maken hebben met chronische aandoeningen, dus met chronisch diseasemanagement. Ook het financieringsstelsel is gericht op herstel. Vroeger had je etalagebenen, je werd gedotterd en klaar. Er werd niet gedacht in de chronische ziekte atherosclerose. En al helemaal niet dat deze aandoening vaak gegeneraliseerd is, waardoor de patiënt door bijvoorbeeld de cardioloog, de neuroloog en de huisarts werd gecontroleerd zonder dat men goed op de hoogte was van elkaars handelen. Tegenwoordig dringt het besef door dat we vaak met chronische aandoeningen te maken hebben en dat we moeten samenwerken, met elkaar maar juist ook met de patiënt.’

Bij comorbiditeit (bijvoorbeeld een vaataandoening + diabetes) heb je te maken met verschillende richtlijnen die tegenstrijdige adviezen bevatten. Wat doe je?

Bedenk dat in de praktijk vaak dezelfde risicofactoren en leefstijladviezen gelden bij verschillende aandoeningen.
Hak in in een individueel zorgplan knopen door waar richtlijnen elkaar tegenspreken: wat moet er gebeuren bij deze patiënt, wat wil de patiënt zelf en wat zijn haalbare doelen?
Heb oog voor de verantwoordelijkheid en de rol van de patiënt. Zie de Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement, die werkt volgens het Chronic Care Model, dat duidelijke rollen en verantwoordelijkheden van de patiënt onderscheidt in verschillende fasen van zijn chronische aandoening. Zo heb je ook handvatten om de patiënt te steunen in zijn eigen verantwoordelijkheid, zoals bij leefstijlverandering.
Meer over deze lezing: De Praktijk (gratis voor leden), maart 2010.

Obesitas bij kinderen: u een zorg?

Obesitas bij kinderen, is dat wel het terrein van de praktijkondersteuner of -verpleegkundige? Jazeker, betogen de workshopsleiders, huisartsen Jaap van Binsbergen en Françoise Langens. Van Binsbergen, tevens hoogleraar Voedingsleer en Huisartsgeneeskunde aan de Radboud Universiteit en Langens, huisarts te Amersfoort, zijn beiden betrokken bij de NHG-standaard Obesitas die hopelijk najaar 2010 gepubliceerd wordt.

Het is voor professionals ondoenlijk om alle personen met overgewicht te helpen (50% van de volwassen bevolking). Dus moet je je noodgedwongen richten op obesitas (een ziekte) en op overgewicht met comorbiditeit. Maar bij kinderen ligt het anders: die ontwikkelen zeer snel comorbiditeit. Bovendien ben je vaak te laat als je het uit de hand laat lopen.

Er is nogal wat comorbiditeit onder obese kinderen. Uit een pilotstudie in Amersfoort onder 155 obese kinderen zag men 80% insulineresistentie, verstoorde lipidenprofoielen en bijna 60% vitamine-D-deficiëntie (dat heeft mogelijk invloed op het ontstaan van diabetes type 1 en 2 en andere aandoeningen). Ook is er risico op moeheid, slaapapnoe en depressies. Veel kinderen die te dik zijn, worden gepest op school.

Enkele tips uit de workshop:

Kom in actie wanneer je ziet dat een kind obees oogt, ongeacht waarvoor het op het spreekuur komt. Dus ook wanneer een kind toevallig meekomt wanneer zijn ouders je spreekuur bezoeken, of wanneer je het kind ziet voor spirometrie of allergie.
Bereken in ieder geval de BMI (voor kinderen zijn aparte tabellen), meet de bloeddruk, de buikomvang en kijk naar acanthosis nigricans (verdikking en verkleuring van de huid, bijvoorbeeld in de nek of oksels). Aanvullend kun je een glucosebepaling doen. Voor de cholesterolbepalingen gelden specifieke afkapwaarden voor kinderen.
Moet je nu standaard bloed prikken bij obesitas? In NHG-standaard Obesitas komen duidelijke criteria; in de toekomst zal er waarschijnlijk standaard geprikt worden.
Zorg bij obesitas altijd voor een gecombineerde leefstijlinterventie: huisartsenpraktijk, diëtist, fysiotherapeut (beweegadviezen) en eerstelijnspsycholoog (gedragstherapie voor het hele gezin). Houd als huisartsenpraktijk de regie over de gecombineerde leefstijlinterventie, zodat iedereen goed samenwerkt.
Verwijs altijd naar de kinderarts bij graad 3 obesitas (BMI ≥ 40) en bij een verhoogd risico op cardiovasculaire comorbiditeit reeds bij graad 2 obesitas (BMI 35-40); bij een kleine gestalte of afbuigende lengtegroei op groeicurve; bij symptomen van polycysteus ovarium syndroom; bij neurologische afwijkingen of een visusstoornis; bij dysmorfiën; bij symptomen van slaapapneu-syndroom; bij acanthosis nigricans.
Richt je – als het kind nog in de groei is – niet per se op afvallen, maar streef naar op gewicht blijven: de BMI moet dalen of gelijk blijven. De BMI-grens stijgt met de leeftijd.

o Een BMI-meter (kartonnen schijfje) speciaal voor kinderen bestel je via: centrumeetstoornissen [zoek op: BMI].

o Een digitale BMI-calculator op internet (naar leeftijd), met ingebouwd stappenplan vind je via: TNO, Kenniscentrum Overgewicht of via het NHG: BMI-calculator.

Bslim geeft informatie voor kinderen, ouders en professionals.
Meer informatie in De Praktijk (gratis voor leden), maart 2010.

Incretinemimetica bij diabetes type 2

Dr. Anton A.M. Franken (internist-endocrinoloog bij Isala klinieken Zwolle en lid van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen CBG), besprak diabetesmedicatie, in het bijzonder incretinemimetica (GLP-1- en GIP-analogen) en DPP-4-remmers.

Metformine is eerste keus volgens de NHG-Standaard diabetes mellitus type 2, vanwege de gunstige invloed op het gewicht en op het risico van hart- en vaatziekten. Vroeg inzetten van metformine kan overigens diabetes uitstellen.
Na 1 jaar diabetesbehandeling met metfomine en onvoldoende bereiken van de streefwaarden raadt de NHG-standaard aan om een sulfonylureum- (SU-) derivaat toe te voegen, zoals tolbutamide, glicazide of glimepiride. Het nadeel zijn de vele hypo’s en/of de vele doseermomenten (3 maal daags), waardoor de therapietrouw in de knel kan komen.
Omlaag brengen van het HbA1c is geassocieerd met reductie van de risico’s op complicaties. Let op: HbA1c-bepaling is niet geschikt voor diagnostiek, wel om deontwikkeling van de diabetes in de gaten te houden.
Na een aantal jaren jaar voortschrijdende diabetes gebeurt het vaak dat een patiënt op zijn maximum zit met metformine en glimepiride en dat het HbA1c nog steeds niet op de streefwaarde is. Aan het huidige beleid (metformine + SU) kleven verschillende risico’s: ernstige complicaties zoals nieraandoeningen, blindheid, amputatie, perifere-bloedvataandoeningen, hartaanval, beroerte en sterven. Deze behandeling is onvoldoende effectief.
Volgens de NHG-standaard is toevoegen van insuline de volgende stap. Het nadeel van insuline toevoegen is de gewichtstoename en de kans op hypo’s. Het natuurlijke beloop van diabetes mellitus type 2 kenmerkt zich door de noodzaak van steeds meer medicamenten.
Een nieuw aangrijpingspunt voor geneesmiddelen bij diabetes is het incretinesysteem. Incretines zijn hormonen zoals GLP-1 en GIP die in de darm worden aangemaakt. Deze stimuleren de insulineafgifte en zorgen voor circa 70% van de insulineafgifte na orale glucosebelasting: het incretine-effect. GLP-1 stimuleert daarnaast het verzadigingsgevoel, remt de maaglediging en remt glucoseproductie door de lever.
De nieuwe klasse medicatie die hierop aangrijpt, noemen we incretinemimetica. We onderscheiden de GLP-1-analogen ( zoals exenatide, liraglutide) en de DPP-4-remmers (sitagliptine, vildagliptine en saxogliptine). DPP-4-remmers werken via remming van de afbraak van GLP-1.
DPP-4-remmers worden 1-2 daags als tablet toegediend en zijn ook effectief (daling HbA1c ongeveer 0,7%). Een groot voordeel is dat zij veel minder hypo’s (5%) geven dan de SU-middelen (32%). Het gewicht blijft meestal gelijk, of stijgt een weinig; eetlust en maaglediging worden niet geremd. Er zijn tot op heden geen ernstige bijwerkingen bekend, maar we weten nog niet wat dit geneesmiddel doet na vele jaren. DPP-4-remmers worden nu alleen vergoed als combinatietherapie met metformine of met een SU.
De plaats van de incretinemimetica binnen het huidige behandelarsenaal is nog niet uitgekristalliseerd. GLP-1-analogen kunnen ingezet worden bij patiënten die toe zijn aan insuline maar opzien tegen frequente zelfcontrole, hypo’s of gewichtstoename. DDP-4-remmers zouden ingezet kunnen worden in de plaats van SU-preparaten, in combinatie met metformine.
Meer informatie: De Praktijk (gratis voor leden), maart 2010.

Integrale (functionele) bekostiging

Integrale oftewel functionele bekostiging is de ingrijpende verandering in de financiering van de eerste lijn per 2010. Bij integrale (functionele) bekostiging is niet de zorgverlener het uitgangspunt (wie), maar de patiënt: de zorgvraag van de patiënt of de aandoening (wat). De prestatie wordt bekostigd, niet wie de prestatie levert. En er wordt niet betaald per verrichting, maar voor de integrale begeleiding van een patiënt. Daardoor verandert de organisatie van de zorg. VWS is per januari 2010 begonnen met integrale bekostiging via vier keten-dbc’s: Diabetes, Cardiovasculair risicomanagement (CVR), COPD en Hartfalen.

Deze workshop van Marjan Verschuur trok veel belangstelling. Een uitgebreid artikel van Marjan Verschuur over de gevolgen van integrale bekostiging voor de huisartsenpraktijk verschijnt in vakblad De Praktijk nummer 1, 2010.

Meer over Quadriceps V

Tijdschrift De Praktijk nr. 1, 2010 (gratis voor leden van V&VN Praktijkverpleegkundigen & Praktijkondersteuners).
Zie www.quadriceps.info > documentatie voor powerpointpresentaties van de 20 workshops en 3 plenaire lezingen van Quadriceps V.

Praktijkverpleegkundigen & Praktijkondersteuners > Quadriceps > Quadriceps V

Zie ook: